Lekarze walizkowi, dyrektorzy bez narzędzi. Najmocniejsza debata Forum Rynku Zdrowia

Jeżeli ktoś chciał na Forum Rynku Zdrowia usłyszeć rozmowę nie o sloganach, ale o prawdziwych napięciach systemu, to właśnie ten panel był moim typem numer jeden. Debata o regulacji wynagrodzeń i czasu pracy medyków szybko przestała być sporem o jedną ustawę. Zamieniła się w dyskusję o tym, kto naprawdę odpowiada za chaos płacowy w ochronie zdrowia: ministerstwo, NFZ, dyrektorzy szpitali, samorządy, związki zawodowe czy lokalna polityka.

Na scenie spotkali się ludzie z bardzo różnych miejsc systemu: Jakub Szulc z NFZ, Michał Misiura z Ministerstwa Zdrowia, senator Wojciech Konieczny, były prezes NFZ i dziś szpitalny menedżer Andrzej Jacyna, przedstawiciele organizacji lekarskich i pracodawców oraz — co szczególnie cenne — Anna Gil, dyrektorka szpitala w Końskich, która bardzo konkretnie przypomniała, jak wyglądają decyzje w Polsce powiatowej.

Najmocniej wybrzmiały trzy wątki. Po pierwsze: wszyscy wiedzieli, że system przez lata przyzwalał na patologie, ale nikt nie miał ochoty brać za nie pełnej odpowiedzialności. Po drugie: projektowane limity i obowiązki sprawozdawcze mają być lekarstwem, ale mogą stać się kolejnym prowizorycznym pomostem na trzydzieści lat. Po trzecie: w tle całej rozmowy stale wracał temat, o którym za mało mówi się otwarcie — bez trudnych decyzji o organizacji sieci szpitali, regionalizacji części świadczeń i lepszym transporcie medycznym spirali kosztów nie zatrzymamy.

Co właściwie ma zmienić ustawa

Panel zaczął się od krótkiego przeglądu zmian procedowanych właśnie przepisów. Senator Wojciech Konieczny nie owijał w bawełnę: ustawy — jak mówił — „naprawić się nie da”, ale da się ją poprawiać. Wskazał między innymi na potrzebę zmiany progu minimalnego zatrudnienia z połowy etatu do jednej czwartej etatu tam, gdzie sam harmonogram NFZ dopuszcza niższy wymiar. Zwrócił też uwagę na wątpliwości konstytucyjne i na to, że część odpowiedzialności za system nie może zniknąć z pola widzenia ministra zdrowia.

Michał Misiura z Ministerstwa Zdrowia tłumaczył, że w Sejmie do projektu dopisano szereg poprawek: od wyjątków dotyczących części specjalizacji, przez doprecyzowanie zasad zatrudniania w niższym wymiarze, po regulacje dotyczące maksymalnych poziomów wynagrodzeń finansowanych ze środków publicznych. Z jego perspektywy ustawa ma przede wszystkim dać państwu narzędzie tam, gdzie system od lat nie potrafił zatrzymać skrajnych zjawisk.

To istotne, bo w tej debacie nie chodziło wyłącznie o „ile kto zarabia”. Chodziło o próbę ograniczenia sytuacji, w których przy relatywnie niewielkim lub źle raportowanym zaangażowaniu czasowym pojawiały się wynagrodzenia idące w miliony złotych rocznie. I właśnie w tym punkcie zaczęły się największe różnice zdań.

NFZ i ministerstwo: ktoś wreszcie chce postawić granicę

Najmocniejszy głos po stronie zmian należał do Jakuba Szulca. Wiceszef NFZ mówił wprost, że przez lata system przesuwał granicę tego, co uważa za dopuszczalne. Co roku tolerowano trochę więcej, trochę wyżej, trochę szerzej. Aż w końcu część zachowań, które dla zwykłego obywatela są po prostu nie do obrony, zaczęła funkcjonować niemal jako norma.

Szulc podkreślał, że nikt nie twierdzi, iż medycy mają zarabiać źle. Przeciwnie — mają zarabiać dobrze, a nawet bardzo dobrze. Ale w jego ocenie system dotknął już granicy absurdu, jeśli mówimy o kontraktach publicznych finansowanych ze składki zdrowotnej i pieniędzy wszystkich ubezpieczonych. Ten argument był wyraźnie polityczny, ale także społeczny: publiczny płatnik musi dbać nie tylko o poziom wynagrodzeń, lecz również o wiarygodność całego mechanizmu finansowania.

„Przygrywaliście nam, a nie tańczyliśmy. Zawodziliśmy, a nie płakaliśmy”.

Ten cytat Misiury dobrze oddawał ton resortu. Przedstawiciel ministerstwa przypominał, że na spotkaniach poświęconych szpitalom powiatowym wielokrotnie słyszał prośby: „wprowadźcie maksymalne wynagrodzenie, bo nie mamy narzędzi wobec lekarzy”. Gdy więc takie narzędzie się pojawia, część środowiska odpowiada, że „to wiązanie rąk”. W tej perspektywie państwo próbuje pokazać konsekwencję, a nie kaprys.

Ważne było jednak coś jeszcze. Zarówno Szulc, jak i Misiura sygnalizowali, że docelowo system powinien odejść od papierowej biurokracji na rzecz elektronicznego zbierania i przetwarzania danych. Oznacza to, że nawet zwolennicy regulacji widzą dzisiejsze rozwiązanie jako niedoskonałe i prowizoryczne.

Organizacje lekarskie: limit nie rozwiąże systemowej choroby

Po drugiej stronie nie było prostego „nie”. Było raczej wielkie zastrzeżenie: nie wolno udawać, że limit płac załatwia problem systemu. Andrzej Jacyna przypomniał, że obecna ustawa o minimalnych wynagrodzeniach miała być rozwiązaniem przejściowym. W praktyce stała się kolejnym trwałym rusztowaniem systemu, który nie umie dojść do porządniejszych zasad wynagradzania.

Jacyna mówił o dwóch modelach znanych z innych państw: ogólnokrajowym branżowym układzie zbiorowym pracy albo ustawowej siatce płac z widełkami minimalnymi i maksymalnymi. W jego opinii to byłyby narzędzia „normalne”. Tymczasem obecna ustawa — jak podkreślał — jest odpowiedzią doraźną, pisaną pod presją zjawisk, które narastały od lat. Ostrzegał również, że część lekarzy może odpowiedzieć na nowe reguły przesunięciem pracy do sektora komercyjnego, co najmocniej odczują pacjenci czekający na świadczenia finansowane publicznie.

Podobny kierunek, choć z innej strony, prezentował Tomasz Zieliński z Porozumienia Zielonogórskiego. Jego mocny argument dotyczył nie tyle samych kwot, co jakości regulacji. Pokazywał, że prawo w ochronie zdrowia bywa niejednoznaczne, przeregulowane i biurokratyczne. Jeśli ma się walczyć z patologią, nie można przy okazji wytwarzać kolejnej — patologii sprawozdawczości i odpowiedzialności rozlanej między lekarza, dyrektora i płatnika.

Ten wątek warto potraktować poważnie. Nawet jeśli przyznamy rację publicznemu płatnikowi, że część praktyk wymknęła się spod kontroli, to pozostaje pytanie, czy projektowane narzędzia są adekwatne, proste i wykonalne w codziennej pracy placówek.

Papier, oświadczenia i brak prostych danych

W panelu kilka razy wróciło pytanie: czy państwo w ogóle ma dobre dane, zanim wprowadza tak daleko idące regulacje? Daniel Rutkowski z AOTMiT mówił, że wcześniejsze szacunki dotyczące skali bardzo wysokich wynagrodzeń były niepełne. Agencja spodziewa się pełniejszego obrazu dopiero po zebraniu szerszych danych. To bardzo ważna uwaga, bo pokazuje, że ustawodawca częściowo wyprzedził analitykę.

Z kolei Zieliński i Konieczny podnosili, że z punktu widzenia praktyki placówki dużo rozsądniejsze byłoby wprowadzenie elektronicznych systemów rejestracji czasu pracy niż rozbudowane oświadczenia, terminy i ich późniejsze korekty. W tym akurat punkcie po obu stronach było zaskakująco dużo zgody: problem istnieje, ale sposób jego operacjonalizacji nie został jeszcze dobrze dopracowany.

To jedna z tych scen forumowych, które dobrze pokazują mechanikę polskiego systemu. Wszyscy wiedzą, że dane są niepełne. Wszyscy chcą większej przejrzystości. A jednak kończymy z rozwiązaniem, które najpierw produkuje tony papieru, a dopiero później może kiedyś stanie się sensownym systemem cyfrowym.

Dyrektor szpitala między lekarzem a starostą

Najbardziej życiowy i chyba najbardziej wartościowy fragment panelu przyniosła Anna Gil, dyrektorka szpitala w Końskich. Sprzeciwiła się łatwej tezie, że dyrektorzy po prostu „przymykają oko” na patologie. Jej wypowiedź przypomniała, że w powiatowym szpitalu zarządzanie nie odbywa się w sterylnym laboratorium. Dyrektor działa pod presją braków kadrowych, oczekiwań mieszkańców, układu politycznego i lęku przed utratą personelu.

Anna Gil mówiła wprost o zjawisku, które dziś każdy rozumie pod hasłem „lekarz walizkowy”: specjalista przemieszcza się między placówkami, bo każda kolejna jest gotowa zapłacić trochę więcej, byle tylko utrzymać oddział, dyżur czy poradnię. I właśnie tu padło bardzo celne zdanie, że nie chodzi tylko o samych lekarzy. Chodzi także o to, co robią powiaty między sobą i jak za przyzwoleniem starostów licytują stawki.

„To nie jest tak, że to my, dyrektorzy, tylko na to patrzymy. To tylko polityka”.

W tej jednej uwadze zawiera się cała prawda o sporej części polskiej ochrony zdrowia. Dyrektor odpowiada formalnie za wynik, personel, realizację kontraktu i pacjenta, ale bardzo często nie ma pełnej swobody, by podejmować racjonalne decyzje organizacyjne. Jeśli próbuje ograniczyć działalność oddziału, obniżyć referencyjność albo przyznać, że czegoś nie da się robić bezpiecznie, wchodzi w konflikt z lokalnym układem interesów.

Lokalna polityka: każdy chce mieć wszystko „u siebie”

To właśnie dlatego ten panel był dla mnie ważniejszy niż kolejna techniczna rozmowa o zapisach ustawy. Pod skórą całej debaty pulsował temat, który wraca od miesięcy w rozmowach o reformie szpitalnictwa: samorząd chce mieć wszystko w swoim szpitalu. Nikt lokalnie nie chce słyszeć o likwidacji, ograniczeniu zakresu czy przeniesieniu świadczeń do innego ośrodka, nawet jeśli z punktu widzenia jakości i dostępności byłoby to logiczne.

W praktyce oznacza to, że system stara się utrzymać zbyt wiele miejsc wykonujących podobne świadczenia, często przy zbyt małej skali działania i niedoborach personelu. Gdy pojawia się deficyt lekarzy, najłatwiejszą odpowiedzią staje się licytacja stawek. A kiedy stawki rosną za wysoko, państwo wraca z limitem. Tyle że limit nie usuwa przyczyny, jeśli polityczna i społeczna presja na utrzymanie „wszystkiego wszędzie” pozostaje bez zmian.

To zresztą dobrze tłumaczy paradoks tej dyskusji: osoby, które są w jakimś sensie decyzyjne, mówiły momentami tak, jakby nie były decyzyjne. A równocześnie dyrektor szpitala, który realnie styka się z konsekwencjami decyzji, opisywał raczej brak podmiotowości niż sprawczość. To nie jest szczegół. To jest rdzeń problemu.

Bez reorganizacji i transportu medycznego koszty nadal będą rosły

Dlatego w tej relacji chcę dołożyć jeszcze jeden wątek, którego na panelu nie rozpisano do końca, a który dla mnie jest kluczowy. Jeżeli Polska naprawdę ma ograniczać rozproszenie świadczeń i budować bardziej racjonalną sieć szpitali, to nie wystarczy napisać ustawy o wynagrodzeniach. Potrzebna jest także sprawna logistyka i transport medyczny — naziemny, specjalistyczny, a w niektórych sytuacjach również lotniczy.

Szerzej pisałem o tym w analizie „Pięć godzin z siódmym numerkiem”. Jeśli pacjent ma bezpiecznie trafić tam, gdzie rzeczywiście jest zespół i doświadczenie, trzeba stworzyć system, który nie traktuje transportu jako przykrego dodatku, ale jako element organizacji leczenia. W przeciwnym razie lokalna polityka nadal będzie broniła wszystkiego na miejscu, a brak kadr będzie kompensowany coraz wyższą ceną jednostkową pracy.

Innymi słowy: bez regionalizacji części świadczeń i bez lepszego transportu medycznego będziemy w kółko leczyć skutek, a nie przyczynę. Najpierw utrzymamy za dużo struktur, potem będziemy walczyć o lekarza walizkowego, a na końcu ustawą będziemy próbować zatrzymać koszty, które sami systemowo wyprodukowaliśmy.

O relacji: opracowanie na podstawie własnych zdjęć oraz transkrypcji panelu „Regulacje wynagrodzeń i czasu pracy w ochronie zdrowia” z XXII Forum Rynku Zdrowia (27 października 2026 r.). Przydatny kontekst: agenda Forum Rynku Zdrowia · analiza o transporcie medycznym.